SGK FATURA BEDELLERİNİN ÖDENMESİ KONULU GENELGEDE DEĞİŞİKLİK YAPILDI.
Değerli Meslektaşlarımız,
SGK Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından 28.11.2012 tarihinde 2012/36 sayılı genelge yayımlanmıştır. 23.11.2012 tarihli ve 2012/36 sayılı genelge ile “ Fatura Bedellerinin Ödenmesi” konulu 12.09.2011 tarihli ve 2011/62 sayılı Genelgenin 3 numaralı maddesinin (a) bendi 01.05.2012 tarihinden itibaren 7.8 ve 9 numaralı maddeleri 01.08.2012 tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yayımı tarihinde diğer maddeleri yürürlüğe girecektir.
Eczaneler ile ilgili olan değişiklikler aşağıda, 2012/36 sayılı ve 2011/62 sayılı genelgenin güncel hali ekte yer almaktadır.
Kesintisi olan ve kesintisine itiraz edecek meslektaşlarımızın dikkat etmesi önemle duyurulur.
2.3.2. 1/10/2008 tarihi sonrası eczane reçeteleri için örnekleme yöntemi
(Değişik: 23/11/2012-2012/36 Genelge 4. md.) 1/10/2008 tarihi sonrası reçeteler, Kurumun yaptığı sözleşmelerde ve Sağlık Uygulama Tebliğinin ilgili maddelerinde belirtilen usul ve esaslara göre ayrımı yapıldıktan sonra, A grubuna giren reçeteler %10, B grubuna giren reçeteler ise %5 oranında örneklenir. C grubuna giren reçete gruplarından ayrı faturalandırılma şartı sıralı dağıtım kapsamından bağımsız olan reçetelerin tamamı incelenir. Sıralı dağıtım kapsamında olması sebebiyle ayrı faturalandırılan reçetelerin incelenmesinde A grubu için belirlenmiş kurallar geçerlidir.
Sıralı dağıtım kapsamına giren C grubu reçeteler de A grubu gibi %10 örneklenir.
2.7. İtirazlar
2.7.1. (Değişik: 23/11/2012-2012/36 Genelge 5. md.) Örnekleme yöntemini kabul etmiş olan eczane, Kurum tarafından bildirilen kesinti tutarı ve kesinti gerekçilerine ilişkin hususlarla ilgili itirazını, medula eczane sistemi ekranında ‘‘incelendi’’ ibaresinin belirdiği tarihi takip eden 5 (beş) iş günü içerisinde, Kuruma medula eczane sistemi üzerinden ya da elden veya faks ile bildireceklerdir. Eczane protokolü ile belirlenen kesinti oranlarının altındaki kesintilerde yalnızca kesinti yapılan reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca incelenmesi için, üzerindeki kesintilerde ise ya faturanın tamamının incelenmesi ya da kesinti yapılan reçetelerin incelenmesi için itirazda bulunulabilir. Reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca değerlendirilmesinin ardından ilgili faturanın tamamının incelenmesi talep edilemez. İtirazların faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen eczanelerin itirazları Kurum tarafından kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
· A grubu için %3, B grubu için %5’in altındaki kesintilerde yalnızca kesinti yapılan reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca incelenmesi için,
· A grubu için %3, B grubu için %5’in üzerindeki kesintilerde;
ya faturanın tamamının incelenmesi ya da kesinti yapılan reçetelerin incelenmesi için itirazda bulunulabilir.
· Reçetelerin itiraz inceleme komisyonunca değerlendirilmesinin ardından ilgili faturanın tamamının incelenmesi talep edilemez.
· İtirazların faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin yazılı aslını da iadeli taahhütlü posta ile Kuruma gönderecektir. (Yeni eklenen 4. Ortak hükümler (Ek: 23/11/2012-2012/36 Genelge 10. md.) 4.2. maddesine göre Sağlık hizmet sunucuları tarafından Kuruma kargo yoluyla yapılan bildirim ve gönderimler de iadeli taahhütlü yapılmış gibi değerlendirilir. )
· Belirtilen süre içinde (5 iş günü) itiraz etmeyen eczanelerin itirazları Kurum tarafından kabul edilmeyecek olup kesinti tutarı eczane tarafından kabul edilmiş sayılır. (Yeni eklenen 4. Ortak hükümler (Ek: 23/11/2012-2012/36 Genelge 10. md.) 4.4. maddesine göre Sağlık hizmet sunucusunun fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarına itirazını, mücbir sebepler nedeniyle yapamaması halinde ilgili maddelerde yer alan itiraz süreleri dikkate alınmaz.)
2.7.5. (Değişik: 23/11/2012-2012/36 Genelge 5. md.) Kurumca örnekleme yöntemi ile yapılan inceleme sonucunda tespit edilen kesinti oranının A grubu reçeteler için %3’ün, B grubu reçeteler için %5’in üzerinde olması ve eczacı tarafından reçetelerinin tamamının kontrol edilmesinin yazılı olarak talep edilmesi halinde söz konusu eczanenin ilgili fatura dönemine ilişkin tüm reçeteleri eczane fatura itiraz inceleme komisyonuna iletilmeksizin reçete inceleyen birimler tarafından yeniden incelenir. Faturanın örnekleme dışında kalan kısmında yapılan incelemede kesinti uygulanan reçeteler için itiraz inceleme komisyonuna başvuruda bulunulabilir.
Tamamı incelensin şeklindeki itirazlarda faturanın örnekleme dışında kalan kısmında yapılan incelemede kesinti uygulanan reçeteler için de artık itiraz inceleme komisyonuna başvuruda bulunulabilecektir.
2.9. Komisyonların görev yetki ve sorumlulukları (Değişik: 04/05/2012-2012/18 Genelge 4. md.)
2.9.1. Eczane itiraz inceleme komisyonunun görev, yetki ve sorumlulukları (Değişik: 23/11/2012-2012/36 Genelge 6. md.)
Eczane itiraz inceleme komisyonunda, eczane tarafından itiraz edilen reçete ve eki belgelerin incelemesi yapılır. Eczane itiraz inceleme komisyonu, itiraza konu reçetelere ait her türlü bilgi ve belgeyi eczaneden talep etme yetkisine sahiptir.
Eczane itiraz inceleme komisyonu; eczane tarafından yapılan itirazın Kurum kayıtlarına girdiği tarihten itibaren 5 (beş) iş günü içerisinde toplanır ve tüm itirazları değerlendirerek oyçokluğu ile karar alır.
Eczane itiraz inceleme komisyonu toplantılarına komisyon üyeleri tarafından eksik katılım sağlanması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır ve itiraz katılımcılar tarafından değerlendirilerek karara bağlanır. Bu durumda alınan kararlar eczane tarafından kabul edilmiş sayılır.
Eczane itiraz inceleme komisyonu tarafından alınan kararlar ile ilgili medula eczane sistemi üzerinde yapılması gereken değişiklikler eczane itiraz inceleme komisyonu ya da sağlık sosyal güvenlik merkez müdürü tarafından görevlendirilen personel tarafından yapılır.
Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczanelerin kesintilerle ilgili itirazları ise sağlık sosyal güvenlik merkezi tarafından değerlendirilerek karara bağlanır.
Komisyonda alınan kararlar tutanak altına alınarak komisyon kararının sonucu hakkında itiraz eden eczaneye yazılı olarak bilgi verilir.
4. Ortak hükümler (Ek: 23/11/2012-2012/36 Genelge 10. md.)
4.1. Kurum ihtiyaç duyduğu hallerde fatura ve eki belgelerinin tamamını incelemeye yetkilidir.
4.2. Sağlık hizmet sunucuları tarafından Kuruma kargo yoluyla yapılan bildirim ve gönderimler de iadeli taahhütlü yapılmış gibi değerlendirilir.
4.3. Sağlık hizmeti sunucuları tarafından mücbir sebepler nedeniyle süresi içerisinde teslim edilmeyen fatura ve eki belgeler, belgelendirilmek şartıyla daha sonra kuruma teslim edilmesi halinde süresi içerinde teslim edilmiş sayılır.
4.4. Sağlık hizmet sunucusunun fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarına itirazını, mücbir sebepler nedeniyle yapamaması halinde ilgili maddelerde yer alan itiraz süreleri dikkate alınmaz.
4.5. Fatura inceleyici birimlerce, sağlık hizmet sunucularının fatura incelemeleri esnasında örneklemesi yapılmış ve inceleme işlemleri tamamlanmış faturada mevzuata aykırı bir işlemin tespit edilmesi halinde inceleyici tarafından düzenlenecek olan tutanağa göre gerekli denetim ve inceleme işlemleri yapılarak sonucuna göre işlemler yapılacaktır.
Ek Dosyalar
SGK_201162 _sayili_Genelgenin_guncel_hali
SGK_GENELGE_2012_36